1、醫(yī)院背景
首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院始建于1956年8月23日，是一所以神經(jīng)科為重點的三級甲等大型綜合醫(yī)院。1997年由中國醫(yī)學科學院與北京市衛(wèi)生局共建成為中國醫(yī)學科學院北京天壇醫(yī)院和中國醫(yī)學科學院神經(jīng)科學研究所。北京天壇醫(yī)院和北京市神經(jīng)外科研究所是世界三大神經(jīng)外科研究中心之一、是亞洲最大的神經(jīng)外科臨床、科研、教學基地和WHO在中國的神經(jīng)科學培訓合作中心。
2011年4月，北京天壇醫(yī)院通過招標確定使用北京嘉和美康信息技術有限公司的電子病歷系統(tǒng)，2011年5月系統(tǒng)全面上線。
2、方案
◆率先采用電子病歷數(shù)字簽名
嘉和與北京數(shù)字證書認證中心有限公司合作，在北京市范圍內(nèi)最早完成了天壇醫(yī)院的電子病歷數(shù)字簽名試點工作，并取得了良好的使用效果，為實現(xiàn)醫(yī)院全數(shù)字化運行提供了安全保證。以下是數(shù)字簽名在實際應用場景：
● 醫(yī)生通過用戶名加密碼的方式訪問由醫(yī)院統(tǒng)一發(fā)放的USB IC卡，其中存儲著由CA認證中心頒發(fā)的數(shù)字證書，在用戶登錄電子病歷醫(yī)生工作站時，數(shù)字證書作為醫(yī)生的唯一身份認證憑證，實現(xiàn)了統(tǒng)一身份認證。
● 嘉和電子病歷系統(tǒng)客戶端中集成了數(shù)字證書應用中間件，實現(xiàn)了業(yè)務流程中醫(yī)護人員的證書簽名。在后臺服務器端集成了數(shù)字簽名/驗證中間件，實現(xiàn)了數(shù)字簽名/驗證功能。醫(yī)生在電子病歷數(shù)字簽名前，系統(tǒng)會提醒用戶再次輸入用戶名和密碼，以此獲得IC卡中的私鑰并對病歷文件進行數(shù)字簽名操作。由于科室主任需要大量審閱電子病歷的工作，系統(tǒng)還提供了批量數(shù)字簽名的功能。
◆臨床路徑驅(qū)動的業(yè)務工作流
臨床路徑管理本身分為三個環(huán)節(jié)：路徑定義，路徑執(zhí)行和路徑運行分析。
三個環(huán)節(jié)中的“路徑定義”和“路徑運行分析”是管理人員集中工作的界面，需要醫(yī)院建立專職的臨床路徑設計和管理團隊來完成。而實現(xiàn)難度最大的環(huán)節(jié)是在“路徑執(zhí)行”上，因為臨床路徑的執(zhí)行監(jiān)控中需要對同一患者的在院全程診療過程做記錄和分析，其涉及到的崗位多、時間周期長。因此如何保證臨床路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)的準確性、時效性，同時不給一線的醫(yī)護人員增加工作負擔，成為臨床路徑是否能夠成功應用的關鍵。
借助嘉和電子病歷系統(tǒng)建立的臨床路徑管理體系，充分利用電子病歷系統(tǒng)的臨床數(shù)據(jù)集中優(yōu)勢和醫(yī)生護士一體化操作特性，實現(xiàn)了醫(yī)護人員在日常工作中的臨床路徑執(zhí)行“自動確認”。系統(tǒng)上線后，得到了天壇醫(yī)院管理決策層的大力支持和一線醫(yī)務人員的廣泛接受，作為臨床路徑和醫(yī)院質(zhì)控管理人員也將注意力更多地放在了路徑的定義和優(yōu)化工作上。
◆基于eCRF的科研電子病歷
北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科承擔著大量科研任務，嘉和電子病歷科研模塊功能在此得到了充分利用。系統(tǒng)設計之初就已經(jīng)將電子病歷數(shù)據(jù)庫和科研數(shù)據(jù)庫的分離考慮在整體解決方案內(nèi)，之間的紐帶就是eCRF電子病例報告表（Case Report Form,CRF）。
嘉和特別設計了科研電子病歷模板用于科研數(shù)據(jù)的提取，通過科研診斷和手術編碼，對電子病歷入庫前加入科研病歷標識。之后，后臺系統(tǒng)便可以半智能、半自動地針對某個科研科目相關的數(shù)據(jù)進行篩選，實現(xiàn)電子病例報告表，最終聚合到獨立的科研庫。在設計CRF時，除了可以設置問題不同的表現(xiàn)方式，還可以設計問題本身的約束條件，甚至可以設計問題與問題之間的約束條件，而這些約束則將會限制之后錄入的數(shù)據(jù)。嘉和電子病歷科研模塊根據(jù)天壇醫(yī)院CRF的基本要求，規(guī)劃出若干數(shù)據(jù)表，包括：患者一般情況表、研究觀察入組前或入院前情況表、病程記錄表、出組時或出院時情況表、數(shù)據(jù)清洗表等。
基于eCRF的科研電子病歷系統(tǒng)投入正式運行以來，北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科數(shù)據(jù)采集的效率得到明顯提高。數(shù)據(jù)準確率也得到明顯改善，修正數(shù)據(jù)的工作量幾乎可以忽略不計。另外，系統(tǒng)使用戶能夠?qū)υ囼灥娜^程進行管理監(jiān)督，保證數(shù)據(jù)的安全性及準確性。并且可以實現(xiàn)快速、準確的電子檢索，大大縮短了科研周期，提高了工作效率?；趀CRF的科研電子病歷系統(tǒng)，經(jīng)歷了一段時間的磨練、修改和磨合，將科研專家的思想用最好的計算機語言表達出來，真正做到了科學化。
3、實施效果
經(jīng)過半年多的建設，到2011年底北京天壇醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)基本實施完畢，醫(yī)院實現(xiàn)了住院病歷書寫、病歷質(zhì)控、病案管理、集中展示臨床數(shù)據(jù)和基于電子病歷的臨床路徑管理。在完成自身功能的同時，電子病歷系統(tǒng)還承擔起構(gòu)建醫(yī)院科研數(shù)據(jù)倉庫的任務，對于腦卒中臨床診療科研項目具有重要意義?；谙冗M的電子病歷技術平臺和醫(yī)院日益擴展的臨床業(yè)務，嘉和還將在單病種質(zhì)量控制，DRGs成本效率管理，專家診斷知識庫建設方面做更多的工作，為天壇醫(yī)院長期的健康、高速、專業(yè)發(fā)展打造數(shù)字化支持平臺。
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